FORMAT  ASUHAN PRAKONSEPSI
PADA Ny. Anya DENGAN Tn. Aris
DI Praktik Bidan Mandiri

NO REGISTER	:-
PENGKAJIAN		
Hari/ Tanggal	: Senin/ 18 Januari 2022
Waktu			: 13.00 WIB
Ruang			: Konseling
Oleh			: Bidan Qoni' 

SUBJEKTIF
				Istri						Suami
Nama			: Anya						Aris
Umur			: 24 th						28 th
Agama		: Islam						Islam
Suku Bangsa		: Jawa						Jawa
Pendidikan		: SMA						SMA
Pekerjaan		: Ibu Rumah Tangga			Wirausaha
Alamat		: Jl. Mawar no.12 jogja			Jl. Mawar no. 12 jogja
No. Telp		: 082265431976				089567432789
1.	Alasan kunjungan	: Merencanakan Kehamilan

2.	Keluhan Utama		:-

3.	Riwayat Menstruasi:
Siklus		: 28- 30 hari
Lamanya		: 5-7 hari
Banyaknya	: 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan		: Tidak ada
HPHT		:-

4.	Riwayat Obstetri
G…P…A…
Tgl/Th lahir	Penolong	Tempat	BBL	Nifas	
			JK	Berat Lahir	Komplikasi	ASI	Komplikasi	

5.	Riwayat Penikahan
Menikah umur (istri: 23 th) (suami: 27 th), pernikahan ke 1, status pernikahan SAH secara Agama dan Negara, lama menikah 1 tahun.

6.	Riwayat Kesehatan
a.	Riwayat Kesehatan Yang Lalu (Asam Lambung)

b.	Riwayat Kesehatan Sekarang (-)

c.	Riwayat kesehatan keluarga (Diabetes Militus)

7.	Riwayat Alergi ( Alergi Dingin)

8.	Riwayat Kontrasepsi
No.	Jns Kontrasepsi	Pasang	Lepas	
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl.	Oleh	Tempat	Alasan	

9.	Pola Kehidupan Sehari-hari
•	Nutrisi			
Makan 		: 3x sehari
Minum 		: 8 gelas sehari
•	Eliminasi		
BAK			: 5x sehari
BAB			:2xsehari
•	Istirahat		: 8 jam 
•	Aktivitas		: Mengurus Rumah
•	Personal Higiene	: Bersih
•	Seksual		: 3x dalam seminggu

10.	Riwayat Psikososial Spiritual (-)

11.	Hewan peliharaan (Kucing)

OBJEKTIF
1.	PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah	:125/80	 mmHg
Respirasi		:15		x/menit
Suhu		:36,4		0C
Nadi		:74		x/menit
BB			:55		Kg
TB			:160		m
LLA		:28		cm

2.	PEMERIKSAAN FISIK
Kepala			: Normal/ baik, tidak ada benjolan berbahaya, rambut bersih dan tidak ada ketombe atau rontok, serta tidak ada kutu pada rambut.
Mata			:simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih bersih.
Hidung			:bersih tidak ada polip
Mulut			:tidak ada tonsil, warna bibir tidak pucat, tidak bau mulut.
Gigi			: tidak berlubang, gigi putih tulang.
Telinga			:bersih tidak ada polip.
Leher			:tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, maupun pembengkakan vena jubularis.
Dada			: dada tidak ada benjolan
Payudara			:simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, puting menonjol, areola coklat tua, tidak keluar cairan dari puting.
Abdomen			:abdomen simetris, tidak ada scar, strie, tidak ada tekan nyeri.
Genetalia			:penyebaran pubis merata, keadaan clitoris normal, selaput darah tidak ada lagi.
Anus			:tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas Atas	:simetris jari-jari lengkap, tidak ada oedema.
Ekstremitas Bawah	:simetris, jari-jari lengkap, tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella baik.

3.	PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium/ pemeriksaan yang lain (-)
ANALISA
Ny. Anya Umur 24 th ingin merencanakan kehamilan

					Tanggal 18 Januari	Jam 13.00 WIB
PENATALAKSANAAN
1.	pemeriksaan laboratorium (kadar hemoglobin, HBsAg, dan HIV)
2.	meningkatkan kesiapan suami dan istri menjadi orang tua
3.	memberikan suplemen gizi pada ibu
4.	menjalin komunikasi informasi dan edukasi meliputi: kesehatan reproduksi dan pendekatan siklus hidup
5.	memberitahu waktu yang baik untuk berhubungan
6.	memberitahu kepada suami dan istri makanan yang baik untuk kesuburan dalam program hamil

Tanda Tangan

Nama Terang